NEJM：急性大动脉下行，桥接还是不桥接？

当肾脏内肺部输卵管可不依并能及时进不依，或存在发散脑灌唯与梗死之间的不匹配，其已成为之前反转大肾脏上行功能性急功能性冠心病亡里高血压的国际标准化疗分析方法之一。之之前进不依过肾脏内化疗与微血管唯射溶栓剂阿替普酶的相对。然而，对于冠心病亡里高血压，在肺部输卵管之前和术里使用阿替普酶的作用仍存在不确定功能性。阿替普酶可提高功能性疾病范围的早期先灌唯，并且很难结晶掉肾脏内肺部输卵管后启动时残留的肺部。然而，对于内侧小得多的肺部，微血管唯射阿替普酶的结晶作用是局限的，并且肺部部分结晶可使靶肺部破裂或使其向肾脏启动时迁移，使肾脏内肺部输卵管变得更加繁复。微血管唯射阿替普酶也似乎提高中风的风险。观察分析的荟萃分析分析方法表明，直接肾脏内肺部输卵管和国际标准阿替普酶合组肺部输卵管的是相对的，但相对这两种分析方法的随机试制是局限的。

2020年5月来自里国上海长海的医院的刘建民任教等在 NEJM 上公布了Direct-MT试制结果，以确定之前反转大肾脏上行功能性急功能性冠心病脑亡里高血压采取全然肾脏内肺部输卵管是否是不劣于（noninferior）肾脏内化疗不依肺部输卵管之前合组微血管阿替普酶溶栓化疗。

该分析为分析者策动，多里心地带，批判功能性，随机，开放标识，盲法评定结节病的临床试制，由里国18个省市共计41家大学三家医疗里心地带（立即上一年只能进不依过最少30事例肾脏内肺部切除术的外科手术）积极参与。纳入了适合微血管阿替普酶溶栓和肾脏内肺部输卵管的急功能性冠心病亡里高血压。这些高血压的CTA提示颈内血管壁（末端和非末端[nonterminus]上行）功能功能性障碍段上行，或MCA M1段或M2段内侧或both上行。这些高血压很难在发病4.5h 内做微血管阿替普酶溶栓化疗；NIHSS 最少2分。ASPECTS 评分并不是必要的纳入国际标准。按照 AHA/ASA 范本，亡里之前残疾（mRS>2）或微血管溶栓禁忌症者不能纳入该试制。

纳入的高血压按照1：1的比率随机（根据化疗里心地带的单）划分全然肾脏内肺部输卵管组成员或合组化疗组成员（微血管阿替普酶溶栓合组肾脏内肺部输卵管，微血管溶栓的计划遵照 AHA 范本）。合组化疗组成员在肾脏内肺部输卵管在此期间，也可以输唯阿替普酶直到输唯顺利完成，即使仍然顺利肾脏先通。全然肾脏内化疗组成员，外科手术之前或在此期间都不允许输唯阿替普酶。作为挽救功能性化疗，组成员都允许血管壁内予以阿替普酶（远超过剂量30mg）或尿激酶（远超过剂量40万 U）。

主要剧情指标为随机后90天 mRS，并分析分析方法其非劣功能性。如果主要分析分析方法提示存在优效的似乎，那么优效可以按照二级目标进不依验讫。

共计侵入功能性了1586事例高血压，纳入了656事例，其里直接肺部输卵管组成员327事例，合组化疗组成员329事例。就主要剧情而言，直接肾脏内肺部输卵管不劣于微血管阿替普酶合组肾脏内肺部输卵管（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效功能性P=0.04）。直接肾脏内肺部输卵管组成员的肺部输卵管之前顺利先灌唯的高血压比率更更高（2.4% vs 7%），总体顺利先灌唯也更高（79.4% vs. 84.5%）。90天死亡率分别为17.7%和18.8%。

全然肾脏内化疗组成员和合组化疗组成员的有意思的两条线资料：年长，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤躁郁症，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源功能性病因，44.6% vs 43.8%；功能功能性障碍血管壁粥样硬化，8 vs 5.8%；推断病因，37% vs 41.6%；从发病到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到股血管壁外科，31 vs 36min（这个厉害：微血管溶栓某种程度蒙受5min 的推迟！！！如果更较长短时间的推迟，不会想得到什么样的结果呢？）；从随机到肾脏先通，102 vs 96min；从住院到微血管溶栓，NA vs 59min；从住院到股血管壁外科，84 vs 85.5min；功能功能性障碍 ICA 上行，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他资料，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或开刀时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 先通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上病灶截面积，36.3 vs 36.7ml；无症状功能功能性障碍出血，33.3% vs 36.2%；症状功能性功能功能性障碍出血，4.3% vs 6.1%；5-7天上新范围梗死, 3.4% vs 2.7%；大面积或恶功能性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；外科手术癌症，肾脏夹层，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；上新范围栓塞，10.7% vs 9.4%；股血管壁癌症，0.6% vs 0.3%。

最终作者认为，在里国，对于大肾脏上行功能性急功能性冠心病亡里高血压，直接肾脏内肺部输卵管在功能功能性剧情方面不劣于（在20%的无风险内）肾脏内肺部输卵管之前予以阿替普酶（发病4.5h 内微血管溶栓）化疗。

译者唯：

1. 从随机到股血管壁外科，31 vs 36min。这个厉害：微血管溶栓某种程度蒙受5min 的推迟！！！如果更较长短时间的推迟，不会想得到什么样的结果呢？在真实世界里，这似乎是一个极为重要解决办法。

2. 功能功能性障碍血管壁粥样硬化的比率偏更高了，5.8%-8%，与之之前亚洲人群的资料有相差，这个相差不会不不会影响试制结果呢？

3. 该试制立即随机之前只能 CTA 检查，CTA 检查造成的短时间延后是多少？CTA 延后不会影响微血管溶栓的。

原始里有：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21